更新点汇总表

01

妊娠筛查

2024年ADA指南建议，所有计划妊娠的育龄女性均应接受妊娠准备期高危因素筛查（证据级别B）和糖尿病前期/糖尿病筛查（证据级别E）。糖尿病高危人群应在妊娠15周前进行筛查（证据级别B），孕前未进行糖尿病筛查的女性应在第一次产前访视时进行筛查（证据级别E）。糖代谢异常筛查应在妊娠15周前进行，以尽早发现发生不良母婴妊娠结局的高危人群、需要胰岛素治疗的人群、以及发生妊娠期糖尿病（GDM）的高危人群（证据级别B）。糖代谢异常的女性从早期治疗中获益更多（证据级别E）。 妊娠早期糖代谢异常的筛查标准为空腹血糖（FPG）6.1～6.9 mmol/L或糖化血红蛋白A1c（HbA1c）5.9%～6.4%（证据级别B）。对于未确诊糖尿病或妊娠早期糖代谢异常筛查的高危孕妇，应在妊娠24～28周进行GDM筛查（证据级别A）。上述建议与2023年ADA指南建议一致。目前，针对妊娠早期糖代谢异常治疗的随机对照试验很少，2023年发表在新英格兰医学杂志上的一项研究在17个中心进行了多中心随机对照试验，在妊娠早期（平均孕周（15.6±2.5）周）进行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 将符合世界卫生组织（WHO）GDM诊断标准的受试者随机分为两组：一组接受早期治疗，另一组在孕24～28周重复75g OGTT检测。该研究的主要研究结局是不良的母婴结局，包括早产（分娩时孕周RR=0.82，95%CI：0.68～0.98）[3]。因此，尽管治疗妊娠早期糖代谢异常的益处尚不明确，但建议每周​​进行营养咨询，孕18周前FPG>6.1mmol/L者应每日监测并从治疗中获益。

02

孕前咨询

2024 ADA指南建议所有患有糖尿病并计划妊娠的育龄女性应常规接受糖尿病相关的产前咨询（证据级别A）。应计划妊娠，在备孕前和血糖未控制到目标值前应采取有效的避孕措施（证据级别A）。产前咨询应强调妊娠前应尽可能将产前HbA1c水平控制在6.5%（48 mmol/mol）以下，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿、早产等并发症的风险（证据级别A）。上述建议与2023 ADA指南一致。多项观察性研究表明，当产前HbA1c水平控制在6.5%以下时，先天畸形（因为胎儿器官形成主要发生在妊娠5至8周之间）、子痫前期和早产的风险最低。 一项对观察性研究的系统评价和荟萃分析发现，对患有产前糖尿病的女性进行产前护理可以降低 HbA1c 水平，并降低出生缺陷、早产、围产期死亡、小于胎龄儿和新生儿重症监护病房入院的风险。

03

产前护理

2024 ADA指南建议，有糖尿病史的育龄女性计划妊娠，应从妊娠前开始接受包括内分泌保健专业人员、母胎医学专家、注册营养师和糖尿病健康教育专家在内的多学科专家的管理（证据级别B）。除注重达到妊娠前的血糖控制目标（证据级别A）外，还应加强孕前护理，包括营养、运动、糖尿病自我保健教育以及糖尿病并发症和合并症的筛查（证据级别B）。有1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿病（T2DM）病史的计划妊娠或已妊娠女性应接受糖尿病视网膜病变风险咨询，并应在妊娠前或妊娠早期接受全面的眼科检查，以评估视网膜病变的进展情况。根据视网膜病变的程度，应在整个妊娠期间及产后1年内进行密切的随访管理和治疗（证据级别B）。 与2023版ADA指南相比，2024版ADA指南增加了孕前护理的多学科专家诊疗管理人员，其中内分泌科医生更新为内分泌保健专业人员，在孕前护理方面增加了加强身体活动和糖尿病自我护理教育的内容。美国妇产科医师学会（ACOG）关于孕前咨询的第762号意见也强调了所有孕妇孕前护理的重要性，指出育龄妇女计划妊娠应纳入常规基础和妇女保健，计划妊娠合并糖尿病妇女的常规孕前护理也应包括筛查。应在妊娠前和妊娠期间进行肥胖风险咨询，通过生活方式干预预防和治疗肥胖。针对糖尿病患者的专项孕前咨询还包括告知其糖尿病对母亲和胎儿可能造成的风险，以及降低风险的策略和措施，如设定血糖控制目标、生活方式管理、医学营养治疗等。

04

孕前血糖控制目标

2024 ADA指南建议妊娠期高血糖的孕妇应监测空腹、餐前和餐后血糖，以达到最佳血糖水平。妊娠期血糖控制的推荐目标是空腹血糖（95 ml/dl）、餐后1小时血糖（140 ml/dl）或餐后2小时血糖（120 ml/dl）（证据级别B）。与2023 ADA指南相比，2024 ADA指南在妊娠期高血糖的孕妇血糖监测中增加了餐前血糖监测。正常妊娠时HbA1c水平略低于正常非妊娠状态。 若没有明显的低血糖风险，建议孕期HbA1c水平控制在6%（42 mmol/mol）以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c控制水平可放宽至7%（53 mmol/mol）以内（证据水平B）。既往研究表明，对于非糖尿病的孕妇，即使HbA1c水平在正常范围内升高，也会增加不良妊娠结局的风险。高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究发现，血糖水平升高与不良妊娠结局相关，孕早期HbA1c水平控制在6%～6.5%（42～48 mmol/mol）时，不良妊娠结局发生率最低；孕中、孕晚期，HbA1c为42 mmol/mol时，大于胎龄儿、早产及子痫前期风险最低。 因此，考虑到以上因素以及低血糖风险，ADA指南建议妊娠期间HbA1c控制目标分别为42 mmol/mol（无低血糖风险）和53 mmol/mol（有低血糖风险）。

连续血糖监测（CGM）作为餐前和餐后血糖监测的辅助手段，有助于糖尿病合并妊娠患者实现HbA1c控制目标（证据级别B）。推荐T1DM合并妊娠患者使用CGM（证据级别A）。CGM辅助血糖监测还可帮助降低T1DM孕妇发生大于胎龄儿和新生儿低血糖的风险（证据级别A）。为达到最佳餐前和餐后血糖目标，CGM可作为血糖监测的补充，但不能替代血糖监测（证据级别E）。 与2023版ADA指南相比，2024版ADA指南增加了CGM对T1DM和妊娠的推荐（证据级别A），将CGM辅助血糖监测在T1DM孕妇中的证据级别由B提升为A。一项关于CGM在T1DM孕妇中的随机对照试验（Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes Trial，CONCEPTT）的结果显示，在传统血糖监测中加入CGM后，HbA1c水平和新生儿结局得到改善，大于胎龄儿及新生儿低血糖风险降低，住院时间缩短，证明了CGM在T1DM孕妇中的应用价值。

在营养咨询时，应建议孕妇均衡饮食，包括营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括坚果和鱼类（证据级别E）。以上建议与2023年ADA指南一致。糖代谢正常人群妊娠期空腹血糖水平较非妊娠状态低，因此妊娠期血糖控制目标应比非妊娠期更严格。糖尿病孕妇应注意碳水化合物的摄入，避免高血糖或低血糖的发生。CONCEPTT研究结果显示，随机分组前，受试者的饮食模式为高脂肪、低纤维、低质量碳水化合物，水果和蔬菜摄入不足，四分之一的孕妇存在微量营养素缺乏的风险，强调了孕期营养的重要性。 孕期建议均衡饮食，避免限制任何宏量营养素的饮食模式，尤其是缺乏碳水化合物的生酮饮食、限制乳制品的古饮食和以饱和脂肪过多为特征的饮食模式。建议食用营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物和富含 n-3 脂肪酸的食物，包括坚果和鱼类。这些食物不会导致体重增加过快。

05

妊娠期糖尿病的管理

2024 ADA指南建议生活方式改变是GDM管理的重要组成部分，可以满足大多数GDM孕妇血糖控制的需求，必要时可通过增加胰岛素治疗达到血糖控制目标（证据级别A）。以上建议与2023 ADA指南一致。多项随机对照试验和Cochrane评价提示，从妊娠早中期开始通过饮食、运动干预和生活方式咨询可降低GDM风险。既往研究表明，70%～85%的根据Carpenter-Coustan诊断标准诊断的GDM孕妇仅通过改变生活方式即可控制GDM血糖水平；如果按照国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）的GDM诊断阈值，该比例会更高。可见生活方式改变在GDM孕妇管理中发挥重要作用。目前尚缺乏关于GDM孕妇适宜能量摄入水平的研究。 GDM孕妇的饮食指导主要依据膳食参考摄入量（DRI），对于所有孕妇，DRI建议每日摄入至少175g碳水化合物、71g蛋白质、28g膳食纤维，限制饮食中饱和脂肪酸的比例。

胰岛素是治疗GDM的首选药物。二甲双胍和格列本脲不应作为一线药物，无论单独还是联合使用，因为它们可以通过胎盘到达胎儿（证据级别A）。其他口服和非胰岛素注射降糖药尚缺乏长期安全性数据（证据级别E）。二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和促排卵时，应在妊娠早期停用该药（证据级别A）。GDM孕妇远程健康管理与医疗机构产前检查相结合，可改善妊娠结局（证据级别A）。以上建议与2023年ADA指南一致。

06

妊娠期糖尿病管理（妊娠前 1 型糖尿病和 2 型糖尿病）

2024 ADA指南推荐，对于妊娠前患有1型糖尿病的孕妇，妊娠期间应使用胰岛素治疗（证据级别A）；对于妊娠前患有2型糖尿病的孕妇，也推荐将胰岛素作为首选治疗（证据级别B）。对于1型糖尿病的孕妇，妊娠期间既可以采用每日多次胰岛素注射，也可以采用胰岛素泵注射（证据级别C）。以上建议与2023 ADA指南一致。

07

先兆子痫和阿司匹林

2024 年 ADA 指南建议患有 T1DM 或 T2DM 的女性从妊娠 12 至 16 周开始每日服用低剂量阿司匹林（100-150 毫克），以降低先兆子痫风险（证据级别 E）。鉴于美国低剂量阿司匹林多为 81 毫克片剂，每日服用 2 片（162 毫克）是可以接受的（证据级别 E）。该建议与 2023 年 ADA 指南一致。

08

怀孕期间用药

2024 ADA指南建议，对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠妇女，当血压水平高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时开始治疗，相较于血压发展至重度高血压时开始治疗，可改善妊娠结局，且不会增加小于胎龄儿的风险（证据级别A）。治疗的最佳血压下限数据有限，但如果血压低于90/60 mmHg，应减少降压治疗（证据级别E）。建议将血压控制目标设定为（110-135）/85 mmHg，以降低妊娠妇女高血压加速进展的风险（证据级别A）。以上建议与2023 ADA指南一致，正常妊娠时血压较非妊娠状态为低。 美国慢性高血压与妊娠研究组（CHAP）对妊娠期轻度慢性高血压的随机对照研究结果显示，当血压达到140/90 mmHg时开始治疗，可以降低不良妊娠结局的风险，但不会对胎儿生长产生任何影响。根据CHAP研究结果，ACOG建议以血压140/90 mmHg作为妊娠期慢性高血压开始治疗的阈值，CHAP研究为妊娠期高血压的管理提供了科学依据。妊娠期高血压控制研究（CHIPS）结果显示，血压控制目标为（110～135）/85 mmHg有助于降低不良妊娠结局的风险。

育龄期有性生活且未采取有效避孕措施的女性应避免使用，妊娠后应停用有潜在危害的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和他汀类药物）（证据级别B）。以上建议与2023年ADA指南一致。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的使用可能导致胎儿肾脏异常、羊水过少、肺发育不全和胎儿生长受限，因此应在妊娠期间禁止使用。妊娠期间安全有效的降压药物包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。不推荐使用阿替洛尔。必要时可使用其他β受体阻滞剂。由于利尿剂可减少子宫胎盘血液灌注，因此不建议在妊娠期间使用。09

产后护理

2024 ADA指南建议，产后胰岛素抵抗水平急剧下降，需要重新评估和调整胰岛素剂量，通常产后最初几天所需量为产前一半（证据级别C）。建议指导所有患糖尿病的育龄妇女采取有效避孕措施并计划妊娠（证据级别A）。有GDM病史的孕妇，产后4～12周应进行75g OGTT，筛查糖尿病前期及糖尿病，诊断标准参考非妊娠人群（证据级别B）。有GDM病史的超重/肥胖女性若发现处于糖尿病前期，应采用生活方式干预和/或二甲双胍预防糖尿病（证据级别A）。建议所有患糖尿病且有GDM病史的孕妇进行母乳喂养（证据级别A）。 母乳喂养具有诸多益处（证据级别A），包括降低孕妇远期罹患2型糖尿病的风险（证据级别B）。与2023年ADA指南相比，2024年ADA指南更新建议所有患有糖尿病并有GDM病史的孕妇进行母乳喂养，证据级别由B提升至A，强调母乳喂养在降低孕妇罹患2型糖尿病风险方面的重要性。母乳喂养具有诸多益处，包括对婴儿的营养和免疫益处，以及对母亲和后代的长期益处。因此，应鼓励所有孕妇，包括患有糖尿病并有GDM病史的孕妇进行母乳喂养。母乳喂养也可降低有GDM病史的孕妇罹患2型糖尿病的风险，但需要进一步研究探讨母乳喂养的益处。但母乳喂养会增加夜间低血糖的风险，需根据情况调整胰岛素剂量。

有GDM病史的女性应每1至3年筛查一次糖尿病前期或2型糖尿病（证据级别B）。有GDM病史的女性应在妊娠前筛查糖尿病和糖尿病前期，并接受产前护理以识别和治疗高血糖并预防胎儿先天畸形（证据级别E）。产后护理应包括心理评估和心理健康护理（证据级别E）。上述建议与2023年ADA指南一致。

参考

[1] 2. 糖尿病诊断与分类：糖尿病护理标准-2024[J]. 糖尿病护理，2024,47(增刊1):S20-S42。DOI：10.2337/dc24-S002。

[2] 15. 妊娠期糖尿病管理：糖尿病护理标准-2024[J]. 糖尿病护理，2024,47(增刊1):S282-S294。DOI：10.2337/dc24-S015。

[3] Simmons D, Immanuel J, Hague WM 等。妊娠早期诊断的妊娠期糖尿病的治疗[J]。N Engl J Med，2023,388(23):2132-2144。DOI：10.1056/NEJMoa2214956。